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06

Abr

Tratamiento de dolor lumbar crónico según modelo biopsicosocial mediante educación en dolor y ejercicio terapéutico. A propósito de un caso.   

Autoras: Mercedes Coello Cremades1 y María Jesús Jiménez Mazuelas (Chus Jiménez) 2

 

1 Fisioterapeuta y licenciada en ciencias de la actividad física y del deporte en el Instituto de Rehabilitación Funcional y Ciencias Aplicadas al Deporte (IRF-La Salle). Centro Superior Estudios Universitarios La Salle. C/ La Salle 10, 28023 Madrid. - Esta dirección de correo electrónico está siendo protegida contra los robots de spam. Necesita tener JavaScript habilitado para poder verlo.  

2 Fisioterapeuta y podóloga en ejercicio libre de la profesión. 28045. Madrid. 

 

Introducción: La lumbalgia inespecífica constituye uno de los procesos que provocan más consultas en el sistema sanitario y todavía no se ha valorado suficientemente el impacto económico que supone la inactividad que provoca en España. Pero la mayoría de los estudios epidemiológicos han demostrado el enorme impacto social del dolor lumbar en todo el mundo. Es la mayor causa de morbilidad en la sociedad actual, cronifica en la mitad de los casos, ocurre en todos los grupos de edad aunque con mayor frecuencia alrededor de los 50 y en ancianos disminuye. El 10% de los sujetos con dolor lumbar están en situación de incapacidad laboral. (1)

 

 

Se calcula que en la mayoría de los pacientes, aproximadamente en el 80-85%, no puede establecerse un diagnóstico causal específico, debido a la ausencia de correlación entre los síntomas y las pruebas diagnósticas por la imagen y el laboratorio, porque la lumbalgia inespecífica no se adapta al esquema clásico de enfermedad. (2)

 El modelo planteado por la Clasificación Internacional del Funcionamiento, la Discapacidad y la Salud (CIF) ha supuesto un cambio conceptual que nos dirige hacia un planteamiento de un modelo de salud y enfermedad que integra las variables biológicas, psicológicas y sociales, en la comprensión de la enfermedad de una persona y en el análisis del problema principal del paciente.

 

En este modelo, el dolor se considera como un patrón de conducta psicofisiológico interactivo que no puede separarse en distintos componentes independientes psicosociales y físicos.

 

Por tanto, se hace necesario plantear diferentes estrategias terapéuticas a las utilizadas hasta ahora, que aborden al paciente con dolor lumbar, con un enfoque biopsicosocial dentro del planteamiento clínico en Fisioterapia.(3)

 

Dentro de la concepción moderna del dolor, el fisioterapeuta australiano Lorimer Moseley (4) ha definido el dolor como una experiencia desagradable consciente que emerge del cerebro, cuando la suma de toda la información disponible como recuerdos de experiencias previas, emociones, nocicepción y cognición sugiere que el ser humano necesita proteger una zona en particular de su cuerpo.

 

Según el modelo biopsicosocial hay banderas rojas o amarillas, también llamados factores de riesgo, que deben ser identificados en la evaluación del paciente para su posterior abordaje. Es decir debemos preguntar y registrar con cuestionarios (5)(6) validados sus actitudes y sus creencias; sus conductas y manera de afrontar el problema sus emociones, el ambiente familiar y el laboral.

 

El objetivo de este estudio es por un lado describir el caso clínico de un paciente con dolor lumbar crónico  y su abordaje fisioterapéutico según el modelo biopsicosocial y así como relatar los cambios producidos en su dolor y en la funcionalidad del paciente. 

 

 

 

Metodología: Tras consultar la literatura científica relacionada con este tema, como por ejemplo una revisión realizada por Koes (7) et at que concluye que “existe evidencia creciente de que muchos pacientes con dolor lumbar crónico están recibiendo tratamiento inadecuado”; planteamos una propuesta terapéutica que incluía 6 sesiones individuales de educación sobre el dolor y 15 sesiones de ejercicio terapéutico utilizando el sistema Medx Lumbar (8) de potenciación de la musculatura estabilizadora extensora del raquis (9). Además se realizaron 3 mediciones objetivas de fuerza isométrica.

 

 

 

Resultados: Aspectos más relevantes de la anamnesis y resultados tratamiento.  Varón 67 años, en agosto 2013 dolor ciático en MI derecho, localizado en cara posterior de muslo, pantorrilla y pie. Comienzo agudo con VAS máximo 5/10, durante primeros 15 días al inicio del cuadro, paresia pie derecho a los 8 días del inicio, con remisión completa del déficit motor con tratamiento conservador, y mejoría significativa del dolor persistiendo VAS máximo 0/10 y mínimo 0/10; Octubre 2013 presenta recidiva del dolor, desde el inicio con características inflamatorias, con predominio nocturno y matutino >30 minutos (unas 2h), que mejora con la actividad. VAS máximo 2-3/10 mínimo 0/10, persistiendo hasta enero 2014, momento en que llega a consulta de fisioterapia con 5/10 intermitente y quemante.

 

Inspección estática: Cicatriz de toracotomía inferior izquierda. Alteración de la alineación del raquis, con protrusión de la cabeza en el plano sagital, reductible. Escoliosis dorsolumbar con oblicuidad pélvica en relación con toracotomía, con asimetría en el trofismo muscular a nivel toracolumbar posterolateral derecho.

 

 Inspección dinámica: Marcha con patrón y velocidad normal. 

 

Rango de movilidad articular preservados. Retracción de isquiotibiales. Lassegue directo e inverso -, Hoffman -. Tinel -.    

 

En bipedestación, equilibrio normal, Romberg  -. Movilidad del raquis sin hallazgos significativos. Shober dentro de límites normales. Mantiene lordosis lumbar.

 

Valoración del dolor y mapa corporal

 

Dermatomas y miotomas: Fuerza y sensibilidad preservadas, sin atrofia segmentaria en extremidades. Tono normal. 

 

 

 

Mapa corporal pre

 

 

 

 

 

Mapa corporal post

 

 

 

 

 

Resultados mediciones:

 

 

 

 

 

 

 

Conclusiones: El tratamiento fisioterápico basado en la combinación de educación en dolor y ejercicio terapéutico con el programa de reentrenamiento Medx ha resultado efectivo en la reducción del dolor, el aumento del rango de movimiento de flexo-extensión raquídea y en la mejora global de funcionalidad del paciente. Seria necesario hacer un seguimiento de más pacientes y realizar estudios que ratifiquen este tipo de abordajes como adecuados.  

 

 

 

 

 

Bibliografía:

 

 

 

1. Humbría Mendiola A, Carmona L, Peña Sagredo JL, Ortiz A. Impacto poblacional del dolor lumbar en España: resultados del estudio EPISER. Rev Española Reumatol. Elsevier; 2002 Dec ;29(10):471–8. 

 

 

 

2. González Viejo MÁ, Condón Huerta MJ. Incapacidad por dolor lumbar en España. Med Clin (Barc). Elsevier; 2000 Apr 8 114(13):491–2. 

 

 

 

3. Sanders T, Foster NE, Bishop A, Ong BN. Biopsychosocial care and the physiotherapy encounter: physiotherapists’ accounts of back pain consultations. BMC Musculoskelet Disord. 2013;14:65. 

 

 

 

4. Moseley GL. Painful Yarns: Metaphors and Stories to Help Understand the Biology of Pain. Canberra: Dancing Giraffe Press; 2007. 113 p. 

 

 

 

5. Alcantara-Bumbiedro S, Florez-Garcia MT, Echevarri-Perez C, Garcia-Perez F. Escala de incapacidad por dolor lumbar de Oswestry. Rehabilitacion. Elsevier; 2006;40(3):150–8. 

 

 

 

6. Knapik A, Saulicz E, Gnat R. Kinesiophobia - introducing a new diagnostic tool. J Hum Kinet. 2011 Jun;28:25–31. 

 

 

 

7. Koes BW, van Tulder M, Lin C-WC, Macedo LG, McAuley J, Maher C. An updated overview of clinical guidelines for the management of non-specific low back pain in primary care. Eur Spine J. 2010 Dec;19(12):2075–94. 

 

 

 

8. Sherry V. Risch, PhD, Nancy K. Norvell, PhD, Michael L. Pollock, PhD, Edward D. Risch, MD, Howard Langer, RPT, Michael Fulton, MD, James E. Graves, PhD, Scott H. Leggett M. Lumbar Strengthening in Chronic Low Back Pain Patients. 1993. 

 

 

 

9. Nelson, B., E. OReilly  et al. The Clinical Effects of Intensive, Specific Exercise on CLBP A Controlled Study of 895Consecutive Patients with 1-Year Follow-Up. Orthopedics. 1995.